常现超 俞虎 严旺
[摘要] 目的 研究以复视为主要症状的眼肌麻痹常见病因。 方法 收集我院神经内科2012年7月～2017年12月124例眼肌麻痹患者临床资料进行回顾性分析。 结果 124例患者平均年龄为（61.60±14.23）岁，病因明确15种，常见病因是2型糖尿病28例，糖耐量异常7例，痛性眼肌麻痹28例，重症肌无力13例，脑梗死7例，鼻咽癌5例，副瘤综合征3例，结核性脑膜炎1例，硬脑膜动静脉瘘1例，动脉瘤3例，病毒感染2例，垂体瘤放疗后神经损伤1例，Wernike脑病2例，吉兰-巴雷综合征3例，外伤1例，未明确病因19例。 结论 以复视为主要症状的眼肌麻痹病因多种多样，早期临床表现缺乏特异性，容易误诊，眼科或神经科医生要提高警惕，其中糖尿病相关性眼肌麻痹为最常见原因。
[关键词] 眼肌麻痹;复视;糖尿病;病因
[中图分类号] R777.45 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）12-0106-04
[Abstract] Objective To study the common etiology of ophthalmoplegia as a major symptom. Methods The clinical data of 124 patients with ophthalmoplegia from July 2012 to December 2017 in our Department of Neurology were retrospectively analyzed. Results The average age of 124 patients was（61.60±14.23） years old， and there were 15 causes of clear etiology. There were 28 cases of type 2 diabetes， 7 cases of impaired glucose tolerance， 28 cases of painful ophthalmoplegia， 13 cases of myasthenia gravis， and 7 cases of cerebral infarction， 5 cases of nasopharyngeal carcinoma， 3 cases of paraneoplastic syndrome， 1 case of tuberculous meningitis， 1 case of dural arteriovenous fistula， 3 cases of aneurysm， 2 cases of viral infection， 1 case of nerve injury after radiotherapy of pituitary tumor， 2 cases of Wernike encephalopathy， 3 cases of Guillain-Barré syndrome， 1 case of trauma， and 19 cases of unclear cause. Conclusion The etiology of ophthalmoplegia as the main symptom is diverse. The early clinical manifestations are lack of specificity and are easily misdiagnosed. Ophthalmology or neurologists should be vigilant. Among them， diabetes-related ophthalmoplegia is the most common cause.
[Key words] Ophthalmoplegia; Diplopia; Diabetes; Etiology
复视为临床常见症状，表现为两眼注视同一物体时感觉为两个物像的异常现象，是神经内科及眼科的常见症状和体征。以复视起病的眼肌麻痹在神经科和眼科均常见，病变部位涉及支配眼球运动的动眼神经、滑车神经、展神经或神经核、肌肉以及神经肌肉接头等。病因多种多样，临床上早期很容易误诊，特别是随着社会的发展眼肌麻痹疾病谱也会发生相应的变化，本研究回顾总结我院124例以复视为首发症状眼肌麻痹患者病因及临床特点，并对相关文献进行复习，以期提高临床医师对复视病因的早期鉴别诊断能力，减少误诊，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集纳入自2012年7月～2017年12月以复视为首发症状在神经内科住院的患者资料。排除伴有明显失语、吞咽困难、肢体瘫痪或麻木、呼吸困难及意识障碍的患者。
1.2 方法
通过分析124例眼肌麻痹患者病史、临床表现、体格检查以及相应的化验和影像学等辅助检查，并结合眼科会诊意见得出病因诊断。化验检查包括血常规、生化、风湿全套、自身抗体、糖耐量、甲状腺功能及抗体、脑脊液等实验室检查，甲状腺超声、肌电图以及纵隔CT、头、副鼻窦CT和头部MRI、MRA或脑血管CT造影等影像学检查。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共纳入患者124例，男77例，女47例。年龄25～90岁，平均（61.60±14.23）岁。合并高血压病58例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，2型糖尿病39例，腫瘤病史12例。有的患者合并2种及以上疾病。
2.2 病因分布
124例眼肌麻痹患者中，105例（85%）患者病因得到明确，不明原因者为19例（15%）。从病因分布看，常见病因主要包括痛性眼肌麻痹28例，2型糖尿病28例，重症肌无力13例，糖耐量异常7例，脑梗死7例，鼻咽癌5例;少见病因包括副瘤综合征3例，结核性脑膜炎1例，硬脑膜动静脉瘘1例，动脉瘤3例，病毒感染2例，垂体瘤放疗后神经损伤1例，Wernike脑病2例，吉兰-巴雷综合征3例，外伤1例。见表1。
2.3 临床特征
本研究纳入患者8例为双眼病变，4例为重症肌无力，2例为吉兰-巴雷综合征，1例为Wernike脑病，1例为不明原因，其余均为单眼病变。28例痛性眼肌麻痹患者中有7例单纯累及外展神经，2例为混合型，19例累及动眼神经。35例糖尿病和糖耐量异常患者中，8例单纯累及外展神经，5例单纯累及滑车神经，21例累及动眼神经，1例混合型为单侧全眼外肌。7例脑梗死患者中3例滑车神经，2例外展神经，2例动眼神经。见表1。
3 讨论
以复视为主要症状的眼肌麻痹病因多种多样，虽然临床很常见，但鉴别诊断困难，常在神经内科或眼科进行首诊。部分病因如动脉瘤等早期误诊容易引起严重后果，因此掌握眼肌麻痹常见病因及进行正确鉴别诊断对神经科或眼科医生都很重要。本研究为提高针对性，仅纳入伴随症状不明显的眼肌麻痹。接下来对眼肌麻痹常见病因进行探讨。
3.1 2型糖尿病
随着经济社会的发展以及人民群众生活水平的提高，眼肌麻痹病因疾病谱也发生相应的变化，特别是糖尿病近年来发病率持续提高，已经成为本研究中眼肌麻痹排在第一位的病因。有研究表明糖尿病患者眼肌麻痹发生率是非糖尿病患者的1.8倍，糖尿病患者眼肌麻痹发生率为0.97%，而普通人群仅为0.13%[1-3]。
本研究患者中病因为糖尿病和糖耐量异常患者共计35例（28%），5例糖尿病为新发，平均年龄68岁，均为单眼，21例为动眼神经，8例外展，5例滑车神经，1例全眼外肌，均未见瞳孔受累，少数伴有疼痛，与既往研究类似[4-5]。2型糖尿病引起动眼神经麻痹多不引起眼内肌受累，普遍认为与支配瞳孔括约肌的副交感神经纤维分布在动眼神经的周边对缺血性病变较耐受有关。在本研究中单侧累计滑车神经仅有14例，5例为2型糖尿病或糖耐量异常，可以认为2型糖尿病或为引起滑车神经麻痹的常见原因。本研究糖尿病患者平均年龄达68岁，提示高龄易发，年龄可能是糖尿病患者眼肌麻痹的一个高发因素。此外本研究还发现糖耐量异常患者也可以复视为首发表现，需要引起临床医师的警惕，所有病因不甚清楚的眼肌麻痹患者都有必要做糖耐量检查。糖尿病眼肌麻痹病因仍旧不明确，多数认为与糖尿病多种途径引起神经代谢障碍及微血管损害所致，且与2型糖尿病病程无明显关系[6-8]。
3.2 痛性眼肌麻痹
痛性眼肌麻痹也叫Tolosa-Hunt综合征，是由原因不明的非特异性炎症所致，1954年Tolosa E首次报道一例，此后1961年Hunt W报道了6例[9-10]。多数患者发病前无明显诱因，少数有呼吸道感染，急性或亚急性起病，临床表现为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经和三叉神经眼支损害，伴有眼眶周围撕裂样疼痛，可波及前额及颞部，症状可持续数周或数天，对激素治疗敏感，也可自然缓解，全身除海绵窦、眶上裂影像学上局部软组织增多外无异常发现。
本研究中20例累及动眼神经，15例可见瞳孔改变，7例单纯累及外展神经，2例为混合型，早期就诊患者使用激素后眼肌麻痹多会很快缓解，1周后就诊患者在使用激素后眶周疼痛缓解较迅速，眼肌麻痹恢复较慢。眼肌麻痹病因通常认为是眶上裂或海绵窦部非特异性炎症所致，也有少数患者被随访影像或病理证实为肿瘤性病变，因此痛性眼肌麻痹患者需要半年或1年后影像学随访[11-12]。此外，该病还具有一定的复发性，复发率在10%～50%，复发周期无明显规律，可为数月至数年，可在同侧，也可以左右交替[13-14]。复发时症状常较第一次发作时轻，男性患者及未经激素规律治疗者可能更易复发，复发性Tolosa-Hunt综合征对激素治疗仍反应良好[14]。需要注意的是痛性眼肌麻痹本质上是一个排除性诊断，其他病因诸如糖尿病、肿瘤等引起的眼肌麻痹临床表现可以类似痛性眼肌麻痹，且使用激素后也可以改善，需要注意鉴别。
3.3 免疫性及炎症性疾病
重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病，由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、累及神经肌肉接头突触后膜、引起神经肌肉接头传递功能障碍、出现骨骼肌的收缩无力、对称或非对称性上睑下垂和（或）双眼复视是重症肌无力最常见的首发症状，见于80%以上患者，眼肌型患者可以表现为眼睑下垂伴或不伴眼球活动障碍，也可有少数患者无眼睑下垂[15-16]。
本组研究共纳入13例重症肌无力患者，8例伴有眼瞼下垂，4例为双侧病变。重症肌无力患者多慢性起病，双侧眼肌麻痹常见，因眼内肌不受累，均不会出现瞳孔扩大，波动性是其特征，重复电刺激阴性不能排除，确诊需要新斯的明试验，临床若出现左右眼交替眼肌麻痹应考虑由重症肌无力引起。乙酰胆碱受体抗体检测也是诊断重症肌无力的一种重要手段，85%～90%全身型患者可检测到乙酰胆碱受体抗体，但只有50%～60%眼肌型患者可检测到乙酰胆碱受体抗体，因此抗体阴性患者不能排除[16]。
Miller-Fisher综合征是吉兰-巴雷综合征变异型，大多急性起病，典型表现为眼肌麻痹、腱反射低下或消失、共济失调三联征[17]。本组研究所纳入3例患者，2例累及双侧眼外肌，1例累及单侧，均有腱反射低下或消失，2例伴有共济失调，肌电图没有阳性发现，临床上当患者出现眼肌麻痹合并行走不稳及肢体活动的协调障碍时要考虑到本病，特别是有呼吸道或消化道前驱感染者，要注意与不典型患者鉴别，部分患者可能眼肌麻痹不对称及不伴有共济失调等[18-19]。
